|
EDUCACIÓN
Anatomía
cardiaca y
funcionamiento del corazón
Características Anatómicas
Órgano principal del aparato
circulatorio, propulsor de la sangre en el interior del organismo de
la sangre en el interior del organismo a través de un sistema cerrado
de canales: los vasos sanguíneos.
Está compuesto esencialmente por
tejido muscular (miocardio) y, en menor proporción, por tejido conectivo
y fibroso (tejido de sostén, válvulas), y subdividido en cuatro
cavidades, dos derechas y dos izquierdas, separadas por un tabique
medial; las dos cavidades superiores son llamadas aurículas; las dos
cavidades inferiores se denominan ventrículos. Cada aurícula
comunica con el ventrículo que se encuentra por debajo mediante un
orificio (orificio auriculoventricular), que puede estar cerrado por
una válvula: las cavidades izquierdas no comunican con las derechas
en el corazón. El corazón está situado en la parte central del tórax
(mediastino), entre los dos pulmones, apoyándose sobre el músculo
diafragma y precisamente sobre la parte central fibrosa de este músculo;
está en una situación no totalmente medial, ya que en su parte
inferior está ligeramente inclinado hacia el lado izquierdo (cerca de
un cuarto a la derecha y tres cuartos a la izquierda de la línea
medial).
Tiene una forma que puede compararse a
la de un cono aplanado, con el vértice abajo y hacia la izquierda, y
la base arriba, dirigida hacia la derecha un poco dorsalmente; la base
se continúa con los vasos sanguíneos arteriales y venosos (arteria
aorta y pulmonar, venas pulmonares y cava), que contribuyen a
mantenerlo y lo contiene, compuesta por dos hojas, una de ellas íntimamente
adherida al órgano (epicardio) y otra que, continuándose con la
primera, se refleja en la base en torno al corazón para rodearlo
completamente (pericardio propiamente dicho); entre las dos hojas, que
no están adheridas entre sí, existe una cavidad virtual que permite
los libres movimientos de la contracción cardiaca. Al exterior del
pericardio existe tejido conectivo, muy laxo y débil, de la parte
inferior del mediastino, que facilita todos los movimientos e incluso
la colocación del corazón. El corazón está preferentemente formada
por la aurícula y por el ventrículo derecho; la aurícula izquierda
es totalmente posterior, y del ventrículo se ve sólo una pequeña
parte que forma el margen izquierdo del corazón. En la unión de los
dos ventrículos se forma un surco (interventricular), en el cual se
encuentra la rama descendente de la arteria coronaria anterior. La
punta del corazón está formada sólo por el ventrículo izquierdo.
El margen derecho está formado por la pared superior de la aurícula
derecha, que se continúa hacia arriba con la vena cava superior; el
ventrículo derecho, que forma el borde inferior, se continúa hacia
arriba con la arteria pulmonar, que sobrepasa el ventrículo
izquierdo, dirigiéndose hacia el margen izquierdo del corazón. Entre
la vena cava superior y la arteria pulmonar se encuentra la parte
inicial de la arteria aorta, que tiene su origen en la parte superior
del ventrículo izquierdo y dirigiéndose también hacia la izquierda
se cabalga sobre la arteria pulmonar y el bronquio izquierdo. Entre
las aurículas y los ventrículos se forma un surco (aurícula-ventricular),
por el cual van las ramas horizontales de las arterias coronarias,
destinadas a la nutrición del corazón.
 El
tejido muscular del miocardio está compuesto por células fibrosas
estriadas, las cuales, a diferencia de las fibras musculares de los músculos
voluntarios, se unen a unas a las otras por sus extremidades de manera
que forman un todo único (sincitio) para poder tener una acción
contráctil simultánea; cada fibra contráctil está formada por
fibrillas elementales, dispuestas longitudinalmente, que tienen la
propiedad de acortarse y alargarse en su diámetro longitudinal. Estas
fibras se unen para formar haces musculares, dispuestos en diversas
capas, bien en sentido circular, bien en sentido longitudinal y
oblicuo (respecto a la base del corazón), de manera que puedan
ejercer de la mejor manera la función para la cual está destinado el
miocardio, es decir, la expulsión de la sangre cardiaca hacia los
vasos arteriales.
El tejido muscular es más abundante en
el ventrículo izquierdo, que debe ejercer el trabajo de expeler la
sangre a todo el organismo; un poco menos abundante es en el ventrículo
derecho, que se limita a expeler la sangre sólo a la circulación
pulmonar; por tanto, la pared del ventrículo izquierdo es de mayor
espesor (más del doble) que la del derecho.
Las paredes de las aurículas tienen
solamente una acción contenedora de la sangre que proviene de las
venas, por tanto, el espesor de sus pareces es muy inferior al de las
pareces de los ventrículos. En el interior, la pared de la cavidad
cardiaca está recubierta por una membrana epitelial (endocardio) que
reviste todas las anfractuosidades y los salientes y se continúa con
aquélla (intima) de las arterias y de las venas; este revestimiento
interno de las cavidades que contienen sangre es necesario para evitar
que ésta se coagule. El tabique que divide las aurículas y los ventrículos
(respectivamente Inter.-auricular e Inter.-ventricular) tiene en su
parte auricular, y en la porción supero-anterior de la ventricular,
una constitución fibrosa, casi privada, de fibras musculares; ello
depende del hecho de formación del órgano, en estas zonas existen
orificios que se cierran en un segundo tiempo, cuando los haces
musculares están ya formados. Otro tejido fibroso forma el perímetro
de los orificios aurícula-ventriculares, aórtico y pulmonar, con
fuertes anillos que sirven de sostén a las válvulas y de implantación
a los haces musculares. Las aurículas tienen una cavidad de forma
irregularmente redondeada, más globosa la de la aurícula derecha, más
ovoidal la de la aurícula izquierda; las cavidades ventriculares son
más anchas hacia la base del corazón-(es decir, hacia arriba),
mientras que se estrechan hacia la punta: la cavidad ventricular
derecha tiene la forma de una pirámide irregular triangular, con el
lado medial (hacia el tabique) cóncavo; la del ventrículo izquierdo
tiene la forma de un cono aplanado en sentido látero-medial.
Las aurículas presentan entre ambas
una prolongación anterior (orejuela) de fondo ciego que se prolonga
sobre la cara anterior del corazón, rodeando lateralmente a la
derecha el origen de la aorta, y a la izquierda el de la arteria
pulmonar. Las paredes internas de las cavidades muestran el relieve de
los haces musculares, especialmente en las partes más lejanas del
tabique; en la aurícula derecha estos haces musculares se disponen más
irregularmente, paralelo entre sí, cerca de la dirección
longitudinal del corazón, recordando la disposición de los dientes
de un peine(llamados por ello, músculos pectíneos), la aurícula
izquierda tiene paredes generalmente lisas, los músculos pectíneos
se encuentran exclusivamente en la orejuela. En los ventrículos
existen unos haces musculares fuertes que sostienen las paredes,
excrecencias musculares en forma de pirámides (músculos papilares)
que parten de la pared del ventrículo y terminan con prolongaciones
fibrosas (cuerdas tendinosas), las cuales se insertan en los márgenes
libres y sobre la cara inferior de las válvulas aurículo-ventriculares.
Durante la contracción cardíaca, cuando existe un fuerte aumento de
la presión intraventricular, la contracción de los músculos
papilares pone en tensión las cuerdas tendinosas y contribuye a
mantener el cierre de las válvulas, evitando el reflujo hacia las aurículas.
La aurícula derecha presenta en su
parte superior, cerca del tabique, dos anchos orificios, uno superior
y otro inferior, correspondientes a la desembocadura de las
respectivas venas cavas y que no están provistos de válvulas. La
parte medial de la aurícula fue indicada por los antiguos anatomistas
como seno de la vena cava y el núcleo del tejido miocárdico
especial, del cual se origina el estímulo para la contracción cardíaca,
situado en el límite anterior de la desembocadura de la vena cava
superior; fue denominado nódulo del seno. La parte inferior de la aurícula
derecha está casi toda ella ocupada por un amplio orificio, orificio
aurículo-ventricular, sobre el cual está implantada la válvula tricúspide;
entre su margen posterior y la desembocadura de la vena cava inferior
se encuentra la desembocadura del seno coronario, que descarga en la
aurícula la sangre de la circulación del sistema de las coronarias.
La aurícula izquierda, en su porción
postero-superior, presenta las desembocaduras de las venas pulmonares,
las dos derechas en la parte medial, cerca del tabique interauricular,
y las dos izquierdas más lateralmente, hacia la izquierda; la parte
inferior está casi toda ella ocupada por el orificio aurículo-ventricular,
sobre el cual está implantada la válvula mitral (porque se asemeja a
la mitra de los obispos). Estas válvulas están formadas por pliegues
del endocardio que se reflejan sobre un soporte de tejido fibroso,
llamado cúspide, que tienen un margen adherente al orificio aurículo-ventricular
y un margen libre hacia el centro del orificio; a la derecha la válvula
está formada por tres cúspides (tricúspide), y a la izquierda por
dos (bicúspide). Estas válvulas se adaptan a sus paredes cuando la válvula
está abierta, y permiten pasar libremente la sangre de la aurícula
al ventrículo; cuando, por el contrario, se produce la contracción
ventricular, forzadas por la presión sistólica, se alejan de las
paredes y se cruzan entre sí por sus márgenes libres, causando el
cierre del orificio e impidiendo con ello el reflujo de la sangre
desde el ventrículo a la aurícula. Para facilitar la función y
evitar que se reflejen hacia la cavidad auricular, están las cuerdas
tendinosas de los músculos papilares descritos, que se ponen en tensión
por la contracción ventricular.
Los ventrículos presentan entre ambos
en la base, además del orificio aurículo-ventricular, un orificio
arterial, que se encuentra en posición más anterior, respectivamente
para la arteria pulmonar en el ventrículo izquierdo. La cavidad
ventricular hacia arriba se va estrechando hacia estos orificios,
formando en ambos ventrículos el cono arterial, en cuyo extremo se
encuentra el orificio. Los orificios arteriales están provistos de válvulas,
formada semilunar (por lo cual se llaman válvulas semilunares o
sigmoides); cada pared de la arteria tiene un margen cóncavo libre y
arqueado, formando una especie de saco (seno de Valsalva) con la pared
vascular y que está formado por repliegue del endocardio sobre un débil
soporte fibroso. Con el reflujo de la sangre al final de la sístole
ventricular las lengüetas se separan de las paredes y se ponen en
tensión, uniéndose entre sí por sus márgenes libres hasta cerrar
completamente el orificio e impedir con ello el reflujo de la sangre
en la cavidad ventricular.
Arterias Coronarias
En correspondencia de los dos senos de
Valsalva anteriores (derecho e izquierdo) de la arteria aorta, toman
origen las arterias coronarias derecha (o posterior) e izquierda (o
anterior), que van por el curso aurículo-ventricular e
Inter.-ventricular, ramificándose y distribuyéndose por todo el
miocardio por ramas transversales y ramas descendentes, de las cuales
parten las ramificaciones directas a las fibras musculares y que
discurren fuera del corazón. A este propósito es necesario hacer
notar que las ramificaciones que irrigan el ventrículo izquierdo
penetran en ángulo recto entre las fibras miocárdicas y se
encuentran fuertemente comprimidas hasta llegar al cierre completo
durante la contracción del mismo; de tal modo la nutrición de la
musculatura del ventrículo izquierdo puede producirse sólo durante
la relajación de las fibras musculares. Así, sucede que cuando
existe una prolongación de la fase sistólica (como se da en la
estenosis aórtica) o una hipertrofia de las fibras miocárdicas
(miocarditis crónica) o incluso en la disminución del período diastólico
que existe en el aumento de la frecuencia cardíaca, todas estas
causas producen un obstáculo local a la nutrición del ventrículo
izquierdo.
Innervación Autonoma
Un tejido miocárdico especial (específico)
es el que forma el sistema de origen y conducción de los estímulos
eléctricos que provocan las contracciones cardíacas. Este está
dividido fundamentalmente en dos partes distintas: el nódulo del seno
o nódulo de Keith y Flack, centro de formación de los estímulos,
que se encuentra, como se ha dicho, en el seno de la vena cava; y el
sistema del fascículo aurículo-ventricular, en el cual se pueden
distinguir una porción superior (nódulo de Tawara), situado en la
base del tabique interauricular, a la derecha de la pared posterior de
la parte fibrosa de la aorta, y una prolongación hacia el tabique
interventricular (Fascículo de His), que rápidamente se divide en
dos ramas (izquierda y derecha), que se ramifican en filamentos cada
vez más finos, tomando contacto con las fibras miocárdicas hasta en
su punta. Este tejido ha sido llamado nodal porque los elementos
musculares que lo forman presentan una disposición en forma de nudo;
están formados por una red de delicadas fibras diferenciadas del
restante tejido miocárdico, con unas estrías limitadas ricas en núcleo
y entremezcladas por elementos conectivos. Este tejido especial, aun
siendo muscular, no tiene función contráctil, pero por su especial
metabolismo es capaz de producir automáticamente y de transmitir los
estímulos eléctricos que van a excitar la contracción del
miocardio. Los estímulos se originan normalmente en el nódulo del
seno; de éste se difunden al miocardio auricular (a través de los
haces de miocardio no diferenciado) hasta alcanzar el nódulo de
Tawara y después de éste, a través del fascículo de His y de sus
ramas, llegar a los dos ventrículos. La transmisión de estos estímulos
eléctricos produce corrientes de acción que se registran con el
electrocardiograma. En la nomenclatura habitual los estímulos que
parten del nódulo del seno forman el ritmo sinusal (normal), mientras
que en condiciones patológicas se originan en el nódulo de Tawara,
produciéndose un ritmo nodal; existe, además, el origen en cualquier
zona de los ventrículos de cierto tipo de estímulos produciéndose
el ritmo idio-ventricular. La formación de estos estímulos es automática
por el tejido específico, pero puede ser modificada en el tiempo y en
el modo de conducción por excitaciones nerviosas que pueden alcanzar
o a la inervación autónoma que el corazón posee, intrínsecas al órgano
e independiente del sistema nervioso central, o por el sistema
nervioso vegetativo formado por los grandes sistemas autónomos de
nuestro organismo (vago y simpático), que pueden influir por vía
refleja a continuación de los estímulos que parten de otros órganos,
según las necesidades particulares de cada momento funcional de éstos;
todas las excitaciones nerviosas cardíacas son independientes de la
voluntad.
Metabolismo del corazon
Las pulsaciones cardíacas se inician
mucho antes del nacimiento, en el embrión de pocas semanas y duran
ininterrumpidamente durante toda la vida sin pararse jamás. Esto es
posible por el metabolismo especial de la fibra muscular cardíaca,
regulado por mecanismos químicos y humorales muy complejos y todavía
no bien aclarados. Sobre ellos influyen seguramente iones activos
(especialmente potasio, calcio y magnesio) que regulan la acción de
las enzimas las cuales rompen el ATP (ácido adenosín-trifósfato) en
ADP (ácido adenosín-difosfato) y ácido fosfórico, que modifica la
estructura espacial de las moléculas de miosina contenidas en la
fibra muscular, causando la contracción; el ATP posteriormente se
reconstituye con el ácido fosfórico que está contenido en la
fosfocreatina (que se regenera a expensas del ácido fosfopirúvico y
del glucógeno); todas estas reacciones suceden sólo en presencia de
oxígeno y proveen la energía necesaria para la contracción
muscular.
Actividad Cardiaca
El número de las pulsaciones por
minuto (frecuencia) varía de organismo en distintas condiciones de
desarrollo o funcionales. La frecuencia, como la fuerza de la sístole
cardíaca, varía según las necesidades del organismo. El
funcionamiento del corazón se compara al de una bomba que aspira y
expele (preferentemente expele). La sangre llega al corazón a la aurícula
derecha a través de las dos venas cavas superior e inferior (de la
circulación general), y del seno coronario (de la circulación
propiamente cardíaca); en la aurícula izquierda las cuatro venas
pulmonares que llevan la sangre oxigenada después del paso por la
circulación pulmonar. El flujo de sangre es continuo y se lleva a
cabo porque la nueva sangre que llega a través del territorio
pulmonar al corazón es lanzada a la circulación de todo el organismo
hasta volver otra vez al corazón; desde las aurículas la sangre pasa
fácilmente a los ventrículos a través de los amplios orificios aurículo-ventriculares
con las válvulas abiertas, mientras las paredes de los ventrículos
relajados, no oponen ninguna resistencia hasta que las cavidades no
están totalmente llenas (diástole de los ventrículos). Al final del
período diastólico se produce la contracción de las aurículas, que
sirve para completar, con un aumento de la fuerza, el llenado
ventricular. Una vez llenas las cavidades ventriculares las válvulas
tricúspide y mitral se cierran de manera total. Se inicia ahora la
contracción (sístole) de los ventrículos, las válvulas puestas en
tensión y luego sostenidas por los tendones de los músculos
papilares, de manera que, a pesar del aumento de presión que sucede
en la cavidad ventricular, resisten sin abrirse hacia arriba: de tal
modo colaboran perfectamente con los márgenes libres, cerrando el
orificio aurículo-ventricular. Así el retorno de sangre se ve
impedido, no pudiendo, por tanto, refluir hacia las aurículas; apenas
la presión en el interior de los ventrículos es mayor que la
existente en la arteria pulmonar y en la aorta, se abren las válvulas
de los respectivos orificios y la sangre sale a las arterias.
Terminada la sístole ventricular, el miocardio se relaja y la presión
en las arterias supera a la existente en los ventrículos: ello
produce el reflujo de la sangre nuevamente a la cavidad ventricular,
pero esto es impedido por la tensión y cierre de las válvulas
semilunares pulmonar y aórtica, que cierra perfectamente los
orificios. Así la progresión de la sangre es sólo desde el corazón
hacia las arterias. Los términos sístole y diástole se refieren a
los ventrículos; se habla también de sístole y diástole auricular.
La acción aspirante de la cavidad ventricular, es como una diástole
activa, muy escasa; mientras existe un notable influjo sobre el
retorno de la sangre al corazón desde la periferia por la ventilación
pulmonar, que durante la inspiración produce una presión negativa
(es decir, inferior a la atmosférica) en el tórax y, por tanto, en
el mediastino, actuando sobre las venas cavas y sobre las aurículas.
La sístole ventricular cada vez y por cada ventrículo envía una
cantidad de sangre de unos 60-70 ml. (lanzamiento sistólico), que es
inferior al contenido total de la cavidad; por tanto, no se produce un
vaciamiento completo, y por ello no existe un momento en el cual los
ventrículos estén completamente vacíos de sangre. Existiendo lógicamente
la posibilidad de una pequeña diferencia en cada una de las sístoles
entre el lanzamiento sistólico del ventrículo derecho y el del
izquierdo, esta diferencia será compensada en las sístoles
sucesivas; porque si existe constantemente una diferencia, aún por mínima
que sea entre la cantidad de sangre que sale por los dos ventrículos
multiplicada ésta por el número de sístoles, se alcanzaría en
breve tiempo el efecto de que toda la sangre estaría acumulada en la
circulación mayor (periférica) o en la circulación menor
(pulmonar); circunstancia ésta incompatible con la vida. El complejo
de los movimientos del corazón se denomina ciclo cardíaco. Consiste
en distintas fases: la diastólica o de llenado, la sistólica o de
expulsión; la fase diastólica comprende la de dilatación de los
ventrículos y el ingreso de la sangre en sus cavidades desde las aurículas,
hasta el llenado completo que llega al máximo con la sístole
auricular; la fase sistólica va desde el cierre de las válvulas aurículo-ventriculares
hasta la completa expulsión de la cantidad de sangre que forma el
lanzamiento sistólico a través de los orificios arteriales. Este
complejo de movimientos produce fenómenos mecánicos y fenómenos acústicos.
Los fenómenos mecánicos, que interesan en medicina, son aquellos que
se reconocen clínicamente se pueden reconocer sólo las pulsaciones
cardíacas y las de los vasos arteriales (aparato circulatorio). Está
producido por el movimiento que tiene la punta del corazón contra la
pared torácica, en el momento de la sístole que provoca un aumento
de espesor de la pared del ventrículo izquierdo y con ello un mayor
contacto con la pared del tórax, por una leve rotación del corazón
de izquierda a derecha.
Fenómenos Estetoacusticos
Los fenómenos acústicos, normalmente
advertíbles, están producidos bien por la contracción de la
musculatura cardíaca, bien por el cierre de las válvulas de los
orificios aurículo-ventriculares y arteriales; en la fase sistólica
se distinguen un componente muscular y uno y uno valvular, en la fase
diastólica actúa un componente arterial y valvular; la contracción
auricular, habitualmente no produce fenómenos acústicos advertíbles.
Cada sístole cardíaca produce dos tonos; el primero correspondiente
a la contracción de los ventrículos, el segundo al cierre de las válvulas
semilunares de los orificios arteriales aórtico y pulmonar. Los tonos
se escuchan en determinados puntos del tórax, llamados focos de
auscultación; el foco mitral, sobre la región del latido de la punta
(y en el que se tiene en cuenta principalmente la actividad del ventrículo
izquierdo); el foco pulmonar, en el segundo espacio intercostal
izquierdo, en las proximidades del esternón (en el que se advierte la
actividad de la válvula pulmonar y en parte la de la aórtica); y el
foco aórtico, en el extremo esternal del segundo espacio intercostal
derecho (en el que se advierte la actividad aórtica). A estos focos
se une habitualmente la auscultación sobre el centrum cordis (en el
extremo esternal del cuarto y tercer espacio intercostal izquierdo);
existen además otros puntos de auscultación externos a la superficie
de proyección cardíaca, que pueden estar en todas las regiones del tórax.
La contracción de los ventrículos es simultánea, por lo que existirá
una fusión de los fenómenos acústicos en un solo primer tono e
igualmente simultáneo es el cierre de las válvulas arteriales, por
lo que se ausculta un solo segundo tono. Sobre los focos de la punta
(mitral, tricúspide) el primer tono es autóctono, el segundo se
transmite a la base, debiéndose esto al cierre de las válvulas de
los orificios arteriales; en los focos de la base (aórtico,
pulmonar), los tonos son de génesis local. El primer tono tiene un
componente debido a la contracción miocárdica, acústicamente menor,
que es más un rumor que un tono, debido a la irregularidad de las
vibraciones producidas por las fibras musculares que se contraen y a
un componente valvular para el cierre de las válvulas aurículo-ventriculares
(tricúspide y mitral), que producen vibraciones regulares y, por
tanto, un verdadero tono. Este tono se advierte en correspondencia de
los focos de auscultación de la parte inferior del corazón (mitral,
tricúspide y centrum cordis); más hacia arriba, hacia la base, se
auscultarán los tonos debidos a la actividad arterial (focos de
auscultación aórtico y pulmonar), y donde el primer tono se debe a
la rápida expansión de la pared arterial que vibra bajo el impulso
imprevisto de la onda esfígmica, consecutiva a la sístole
ventricular, y el segundo tono, que es debido a la expansión de la
onda esfígmica contra las cúspides valvulares sigmoideas, que simultáneamente
se ponen en tensión y, por tanto, vibran.
El líquido (sangre), que corre con una
cierta presión en un sistema de cavidades y de tubos comunicantes
entre sí, pero no con el exterior, puede sufrir variaciones de
velocidad y de cantidad a lo largo de su recorrido; estas variaciones
le pueden imprimir una mayor velocidad o un enlentecimiento, una vía
distinta a la normal y una progresión modificada, todas ellas
circunstancias que pueden, a su vez, producir fenómenos acústicos.
Es una ley general (definida por Concato y Bacceli en el siglo actual)
que la difusión de los ruidos circulatorios suele ser siguiendo la
dirección de la corriente sanguínea o bien el curso de los huesos,
que son óptimos conductores de las vibraciones.
Trabajo realizado por:
Lucia del Giúdice
luciadg@utenet.com.ar
|
