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EDUCACIÓN
Fisioterapia
Introducción
El plexo
braquial es como una red de filamentos nerviosos entrelazados
que corren a lo largo del miembro superior el cual se
desprende de la medula espinal. Es un entrecruzamiento
nervioso formado por las ramas anteriores de los cuatro últimos
pares cervicales C5 ,C6 ,C7,C8 y del primer dorsal D1 antes de
su distribución periférica.
Plexo
Braquial
Es un
entrecruzamiento nervioso formado por las ramas anteriores de
los cuatro últimos pares cervicales C5 ,C6 ,C7,C8 y del
primer dorsal D1 antes de su distribución periférica.
Constitución
Del Plexo
La quinta rama
anterior cervical después de haber recibido la anastomosis
procedente de la cuarta , se reúne con la sexta para formar
un tronco que se denomina TRONCO PRIMARIO SUPERIOR. La primera
dorsal después de haber recibido la anastomosis de la
segunda, se une igualmente a la octava cervical para formar el
TRONCO PRIMARIO INFERIOR. La séptima cervical, que ha quedado
independiente, forma el Tronco Primario Medio.
Cada uno estos
troncos primario se divide en dos ramas: una rama anterior y
otra posterior. Las ramas posteriores de los tres troncos se
reúnen en un solo cordón para formar el tronco secundario o
radio circunflejo, que dará el circunflejo y el radial. La
rama anterior del tronco primario superior recibe la rama
anterior del tronco primario medio. De su unión resulta la
formación del tronco secundario inferior, que dará el músculo
cutáneo y la raíz externa del mediano. Se denomina
troncomediomusculocutaneo .
Por ultimo la
rama anterior del tronco primario anterior queda
independiente, constituye el tronco secundario anteroexterno,
que dará la raíz interna del mediano, el cubital, el
braquial cutáneo interno y su accesorio. se denomina
troncomediocubitocutaneo.
Situación
Y Forma
El plexo
braquial está situado en el cuello y en la región axilar. se
extiende en sus extremos y se estrecha en su parte media
retroclavicular. El cual tiene forma de dos triángulos
opuestos por sus vértices.
El triangulo
superior cervical posee: primero una base aplicada junto a la
columna vertebral y que corresponde a la serie de los 5
agujeros de conjunción que dan paso a las 5 raíces
constitutivas ; un lado inferior que corresponde al orificio
superior del tórax ; un lado superior fuertemente Oblicuo
hacia abajo y hacia afuera . el triangulo inferior , mas pequeño
, mas irregular , se opone al precedente . esta situado en la
axila. su base corresponde al origen de las ramas terminales.
Relaciones
Se considera
sucesivamente las relaciones del plexo braquial en el cuello
detrás de la clavícula , en la axila. En el cuello: El plexo
presenta 2 segmentos .las relaciones de los troncos
radiculares ; las relaciones de los plexos propiamente dichos.
Raíces: las raíces anteriores C5 , C6, C7 caminan por los
canales de las apófisis transversas entre los dos músculos
ínter transversos , y aparecen entre el escaleno anterior y
el escaleno medio . la arteria vertebral ,acompañada de su
vena y del nervio vertebral , mas externa , pasa por delante
de ellas en los espacios intertransversos. Las dos raices
inferiores C5, D1 aparecen en el fondo de la fosita
suprarretropleural , limitada por fuera por el ligamento
transversopleural , por dentro por el ligamento
vertevropleural , por abajo por la vertiente posterior de la cúpula
pleural por detrás por el extremo posterior de las dos
primeras costillas y por la columna vertebral. La octava
cervical, después de su salida del agujero de conjunción ,
se aplica al cuello de la primera costilla. La primera dorsal
al principio situada por de bajo de la primera costilla ,rodea
su cuello , pasa por encima de ella en su tercio posterior y
sale del tórax. En este punto esta oculta por el ganglio
estrellado del simpático y cruzada por la arteria intercostal
superior . se dirige hacia a fuera entre los dos fascículos
del ligamento costopleural ; esta separada de la arteria
subclavia por fibras del ligamento transversopleural
expansionado sobre el vértice de la pleura.
Plexo
propiamente dicho. El plexo formado por los troncos primarios
y sus ramas de división, atraviesa el triangulo
subclavicular. Una hoja fibrosa dependiente de la aponeurosis
cervical profunda lo aplica por detrás a los músculos
escaleno medio y posterior. La arteria subclavia circula por
delante y debajo del conjunto del plexo. Una de sus ramas, la
arteria cervical transversa, lo cruza de abajo hacia arriba y
a veces pasa a través de una de sus mallas, mientras que la
arteria escapular posterior se desliza por delante del tronco
primario medio para insinuarse entre el y el tronco primario
superior con objeto de llegar a la región del ángulo del
omoplato. Mas superficialmente, es cruzado por la banda
muscular del omohioideo. Pero su mayor porción está por
debajo de este músculo correspondiendo así al triangulo
omoclavicular y, por consiguiente a la parte baja de la
aponeurosis cervical media. La cubierta mas superficial está
constituida por la piel, el cutáneo del cuello y la
aponeurosis cervical superficial. Este plano está separado de
la aponeurosis media por la masa adiposa de Meckel.
Encontramos en ella la vena yugular externa, que atraviesa en
su terminación en las aponeurosis para terminar en la
subclavia.
Anastomosis
El plexo
braquial se anastomosa con el plexo cervical, con la segunda
raíz dorsal, con gran simpático, con los ramos del plano
superficial, con el ramo comunicante del sexto nervio
cervical, el ramo comunicante del séptimo nervio cervical, el
ramo comunicante del octavo nervio cervical, ramo comunicante
del primer nervio dorsal y los ramos del plano profundo.
Ramas del
plexo braquial
RAMAS
COLATERALES: van a los músculos de la cintura escapular,
se dividen en ramas anteriores que van a los músculos
anteriores de la cintura escapular y las ramas posteriores que
van a los músculos posteriores de la cintura escapular.
Las ramas ANTERIORES
son en numero de tres: nervio del subclavio, nervio del
pectoral mayor y nervio del pectoral menor. Las ramas POSTERIORES
son en numero de nueve : nervio del supraescapular, nervio del
angular ,nervio del romboides, nervio superior del
subescapular, nervio inferior del subescapular, nervio del
dorsal ancho, nervio del redondo mayor, nervio circunflejo y
nervio del serrato mayor.
RAMAS TERMINALES:
nacen en el hueco axilar y se desprenden de los troncos
secundarios del plexo, estos son: nervio músculo cutáneo,
nervio mediano, nervio cubital, nervio braquial cutáneo
interno y el accesorio del braquial cutáneo interno.
Ramas
Colaterales
Nervio Del
Subclavio: se desprende de la parte alta del tronco primario
superior desciende oblicuamente delante del plexo braquial y
de la arteria subclavia y llega a la cara superior del
escaleno anterior.
NERVIO
DEL PECTORAL MAYOR: Se desprende del plexo braquial a
nivel de la clavícula, nace en el extremo inferior del tronco
primario superior, pasa por delante de la arteria axilar y de
la vena axilar y llega a la cara profunda del pectoral mayor.
NERVIO
DEL PECTORAL MENOR: nace en la parte superior del
tronco secundario inferior, se insinúa debajo de la arteria
axilar, se anastomosa con el ramo descendente que le envía el
nervio del pectoral mayor y termina en el músculo pectoral
menor.
NERVIO
SUPRAESCAPULAR: nace en el quinto par cervical, se
dirige hacia abajo afuera y atrás en el hueco supraclavicular
luego se coloca debajo del trapecio y del omohioideo y llega a
la fosa supraespinosa del músculo supraespinoso.
NERVIO
DEL ANGULAR: sale de la quinta raíz cervical se
coloca sobre el escaleno posterior y luego se coloca en la
cara profunda del músculo angular del omoplato .
NERVIO
DEL ROMBOIDES: nace del quinto par cervical se dirige
hacia abajo y hacia atrás , corre entre el escaleno posterior
y el angular y se introduce entre las costillas y el
romboides.
NERVIO
SUPERIOR DEL SUBESCAPULAR: nace en la parte posterior
del plexo braquial, se dirige hacia el borde superior del músculo
subescapular en el cual termina.
NERVIO
INFERIOR DEL SUBESCAPULAR: nace en la axila del tronco
posterior radio circunfleja desciende por la cara anterior del
músculo subescapular y se distribuye por los fascículos
medios e inferiores de este músculo.
NERVIO
DEL DORSAL ANCHO: se desprende del tronco
radiocircunflejo, se dirige hacia la cara anterior del
subescapular cruza la arteria escapular inferior y llega al músculo
dorsal ancho donde se distribuye.
NERVIO
DEL REDONDO MAYOR: nace del tronco radiocircunflejo y
llega a la cara anterior del redondo mayor.
NERVIO
CIRCUNFLEJO: nace del tronco secundario posterior
radio circunflejo camina en la rama anterior del músculo
infraescapular, penetra en el agujero cuadrado de velpeau,
rodea horizontalmente el cuello quirúrgico del humero. posee
dos ramas colaterales que son el nervio del redondo menor y el
nervio cutáneo del cuello y ramas terminales que se
distribuyen por la masa del deltoides.
NERVIO
DEL SERRATO MAYOR: nace del quinto y sexto pares
cervicales , luego corre entre el escaleno posterior y el
plexo braquial y después por la cara lateral del tórax,
termina en el músculo serrato mayor.
Ramas
Terminales
Nervio
Musculocutaneo: El nervio músculo cutáneo se desprende del
tronco secundario superior, mediomúsculocutaneo. Las fibras
que lo constituyen proceden casi en su totalidad del quinto y
sexto partes cervicales; algunas proceden del séptimo. el
nervio músculo cutáneo se origina en la axila ,bastante
arriba, en general detrás del músculo pectoral menor.
situado en su origen encima y fuera del mediano de la arteria
axilar, este nervio se dirige oblicuamente hacia abajo y
afuera .primero cruza el tendón del subescapular luego la
parte interna del coracobraquial y luego lo perfora (nervio
perforante del coracobraquial de Casserio) sale por entre el bíceps
y el braquial anterior atraviesa diagonalmente el brazo y
aparece en el canal bicipal externo, llega al pliegue del codo
perfora la aponeurosis superficial y se ramifica.
Ramas
colaterales:
Nervio del
coracobraquial, se desprende del músculo cutáneo cerca de su
emergencia y penetra por encima del punto de perforación del
nervio.
Nervio del bíceps,
nace después de su salida del coracobraquial se divide en dos
ramas uno por la porción corta y otra por la larga del bíceps.
Nervio braquial
anterior, nace por debajo del precedente y se divide en tres o
cuatro filetes divergente, hay uno mas largo que los
otros(filete largo del braquial anterior).
Nervio
diafisario del humero, nervios vasculares ,nervio articular
del codo. El músculo cutáneo suministra un filete óseo que
penetra con la arteria en el agujero nutricio del humero,
filete vasculares que se distribuyen en la parte inferior de
la arteria axilar y todas la humeral, uno articular para el
codo.
Ramas
terminales:
rama posterior
se dirige hacia abajo y hacia fuera pasa por detrás de la
vena mediana cefálica y desciende hasta el carpo suministra
numerosos ramos a la piel de la región posteroexterno del
antebrazo a veces desciende mas que de costumbre y esparce
ramos por la región del primer metacarpiano y puede seguirse
hasta la comisura del pulgar y el índice.
Rama anterior,
continúa la dirección descendente del tronco del cual
procede: se sitúa por delante de la mediana cefálica y
termina en pequeños ramitos que van a la piel de la región
antero externa del antebrazo. Sigue hasta los pliegues
terminales de la muñeca, se anastomosa con el nervio radial,
suministra uno o dos ramos que se distribuyen por la parte
blanda de la articulación radiocartiana.
Anastomosis
a) con el
nervio mediano. El músculo cutáneo se une en la parte media
del brazo con el tronco del mediano, su volumen es muy
variable. con el braquial cutáneo interno.
Nervio
Mediano
El nervio mediano nace de la porción axilar del plexo
braquial por dos raíces: una externa y otra interna. La raíz
externa proviene del tronco secundario, superior antero
externo o tronco medio músculocutaneo; la raíz interna, del
tronco secundario anterointerno, o tronco medio cubitocutáneo.
La raíz externa sigue el flanco externo de la arteria axilar;
la interna aparece entre la arteria y la vena axilares, las
dos raíces convergen una hacia la otra, se reúnen a la
manera de los brazos de una V y se continúan por un tronco único,
el nervio mediano.
La raíz
externa generalmente menos voluminosa que la interna, es de
calibre variable según los sujetos. Se Ha comprobado que es más
débil cuando mayor es la anastomosis que el músculocutaneo
envía al mediano. Se estima que en este caso algunos fieles
del mediano toman el trayecto del músculocutaneo antes de
reunirse al tronco principal. En ciertos casos, también la raíz
externa puede faltar. El mediano no se constituye entonces
sino después de haber recibido la anastomosis del músculocutaneo.
El nervio
mediano nace en la axila. Desciende verticalmente por el lado
interno del brazo y llega a la cara anterior de la epitróclea.
Aquí, inclinándose oblicuamente hacia fuera, se aproxima
poco al eje del miembro, llega a él y se hace mediano,
situación que le Ha valido su nombre. Recobrando entonces su
dirección vertical, atraviesa sucesivamente la cara anterior
del antebrazo, el conantes de la salida del conducto.
En ese largo
trayecto el nervio tiene relaciones importantes, que
examinaremos separadamente en la axila, en el brazo, en el
codo, en el antebrazo, en el conducto carpiano.
El la axila.
Estudiaremos primero sus relaciones con los diferentes
elementos del paquete vasculonervioso de la axila; luego las
relaciones mediatas, es decir, las relaciones de las paredes
de la cavidad axilar.
Las relaciones
del nervio mediano con los elementos del paquete
vasculonervioso son las siguientes: es tanto el brazo en
abducción y ligera rotación externa, se encuentran, cuando
se examina el plano superficial del paquete vasculonervioso de
fuera adentro: 1.°, el nervio músculocutaneo, sólo visible
en un corto trayecto, pues penetra pronto en el espesor del
coracobraquial, el que perfora; 2.°, el nervio mediano con su
horca que abarca la arteria en su origen; 3.°, la arteria
axilar. 4.°, el cubital; 5°, por último, el braquial cutáneo
interno y su accesorio, nacidos de la raíz interna del
mediano, situados enteramente por dentro de la arteria axilar.
El nervio radial es retroarterial y para percibirlo es
necesario es necesario levantar y separar todos los elementos
que acabamos de enumerar.
El nervio
mediano discurre por fuera de un músculo, el coracobraquial,
su músculo satélite, que a veces lo cubre. Descansa por
arriba en el músculo infraescapular y más abajo en el dorsal
ancho y el redondo mayor. Esta cubierto por los planos músculos
aponeuróticos que constituyen la pared anterior de la axila.
En el brazo. El
nervio mediano y los vasos humerales que le acompañan
descienden a la cara anterointerna del brazo en el ángulo
diedro comprendido entre el bíceps y el tabique intermuscular
interno, tapizado por el tríceps por detrás y el braquial
anterior por delante. Y por dentro, mediano y vasos humerales
están cubiertos por la aponeurosis braquial.
El nervio
mediano cuza los brazos humerales y en su trayecto braquial.
Externo en la axila, se hace interno en la parte inferior del
brazo. Pasa normalmente por delante de los vasos,
excepcionalmente por detrás.
Al lado del
mediano se encuentran otros dos nervios; pero sólo caminan
poco tiempo por el conducto braquial: 1.°, el braquial cutáneo
interno está primero situado por dentro del mediano, pero no
tarda en hacerse satélite de la vena basílica, con la que
perfora la aponeurosis para hacerse satélite de la vena basílica,
con la que perfora la aponeurosis para hacerse subcutáneo; 2.°,
el nervio cubital está situado también en la parte superior
del brazo, por dentro de la arteria, aplicando al tabique
intermuscular interno, perfora este tabique hacia el tercio
medio del brazo acompañando de la arteria colateral interna
superior y desciende entonces entre el tabique intermuscular y
el tríceps hasta la epitróclea.
En el codo. El
nervio mediano, situado por dentro de los vasos, está
separado de ellos por un espacio triangular de vértice
superior. Mientras que los vasos humerales descienden
oblicuamente de dentro afuera por un canal interno para llegar
al centro del pliegue del codo, el nervio mediano desciende
verticalmente hacia la cara anterior de la tróclea. Al
principio subaponeurótico, penetra pronto, al alcanzar los músculos
epitrócleos entre los dos fascículos epitrócleo y
coronoideo del pronador redondo. Llegado a la cara posterior
de este músculo, cruza la arteria cubital pasando por delante
de ella. Luego, prosiguiendo su trayecto, pasa por debajo del
arco fibroso cubitorradial del flexor común superficial de
los dedos y viene a ocupar el eje del antebrazo.
En el
antebrazo. El mediano ocupa bastante exactamente el centro de
su cara anterior . en los dos tercios superiores del antebrazo
corresponde por su cara profunda al intersticio que separa el
músculo flexor común profundo de los de dos y el músculo
flexor propio del pulgar. Está cubierto por el músculo
flexor común superficial y camina por la vaina del flexor común
superficial, enteramente carnoso a esta altura. El tronco de
las arterias interóseas le envía una colateral, la arteria
del nervio mediano, ordinariamente muy delgada.
En el tercio
inferior del antebrazo aparecen los tendones del músculo
flexor común superficial y las relaciones se modifican. El
mediano se sitúa por fuera de los tendones del músculo
flexor común superficial y se hace más superficial. En la muñeca
está solamente cubierto por la aponeurosis anterobraquial y
es accesible a través del intersticio comprendido entre el
palmar mayor y el palmar menor. Tal y como lo Ha demostrado
BRAINE, el mediano tiene por dentro de él el tendón del
flexor superficial del dedo medio y descansa sobre el tendón
flexor superficial del índice.
En el conducto
carpiano. Se sitúa en este canal inmediatamente por detrás
del ligamento anular, delante de los tendones. Tiene por fuera
de él el tendón del flexor propio del pulgar, y por dentro,
el tendón del flexor superficial del dedo medio, descansa
siempre en el tendón del flexor superficial del índice y
ocupa el intersticio que separa las dos sinoviales digito
carpiana externa y digito carpiana interna.
En la parte
inferior del conducto carpiano se divide en sus ramas
terminales. Durante el curso de su largo trayecto, el nervio
mediano suministra dos órdenes de ramas: ramas colaterales y
ramas terminales.
Ramas
colaterales. El nervio mediano atraviesa la parte inferior de
la axila y la región anterointerna del brazo sin dar ninguna
rama colateral. En el codo y en el antebrazo suministra ramas
colaterales muy numerosas, que según su origen y destino, se
pueden repartir en cinco grupos: ramas articulare, nervio
superior del pronador redondo, ramos musculares, nervio interóseo
y nervio cutáneo palmar.
Ramas
articulares. Son ramos en extremo pequeños. Descritos por
RUDINGEN: van a la articulación del codo. De ordinario son
dos, uno superior y otro inferior. El filete articular
superior se desprende de la porción braquial del mediano a
una altura variable. Inclinándose en seguida hacia abajo y
afuera, llega a la cara anterior de la articulación del codo,
siguiendo muy a menudo el espesor del músculo braquial
anterior. Se distribuye por la cara anterior de la cápsula.
El filete articular inferior procede en general del ramo que
el mediano envía al músculo pronador redondo. Se distribuye,
como el precedente, por la cara anterior de la cápsula
articular.
Nervio superior
del pronador redondo. El nervio superior del pronador redondo
se desprende del tronco del mediano algo por encima de la
epitróclea y penetra en la en la cara profunda del pronador
redondo, después de haber enviado filetes muy delgados a la
articulación del codo.
Ramos
musculares. Los ramos musculares que el nervio mediano da en
el antebrazo se distinguen en anteriores y posteriores:
Los ramos
musculares anteriores se separan del mediano en el tercio
superior del antebrazo, aisladamente o por troncos comunes.
Cualquiera que sea su origen, su distribución es siempre la
misma; se dirigen al pronador redondo (que tiene así dos
nervios), al palmar mayor, al palmar menor y al flexor común
superficial de los dedos.
Los ramos
musculares posteriores se desprenden del mediano al mismo
nivel que los precedentes. Son, por lo común tres: uno de
ellos, inclinándose algo hacia fuera, va a terminar en el
tercio superior del flexor largo propio del pulga; los otros
dos se pierden en los fascículos externos del flexor común
profundo de los dedos (los fascículos internos de este último
músculo, como vamos a ver dentro de poco, están inervados
por el cubital).
Nervio interóseo.
El nervio interóseo nace igualmente en el tercio superior,
del antebrazo. Satélite de la arteria interósea anterior, se
aplica como ella sobre el ligamento interóseo y desciende
verticalmente entre el flexor común profundo de los dedos.
Después de haber suministrado algunos filetes a estos dos músculos,
se introduce debajo del pronador cuadrado, le da muchos ramos
y termina algo por debajo de este músculo, en las partes
blandas de la articulación radiocarpiana.
Nervio cutáneo
palmar. El nervio cutáneo palmar se desprende del tronco del
mediano. A 2 ó 3 centímetros por encima de la muñeca. Sigue
por algún tiempo el del cual procede. Perfora en seguida la
aponeurosis entre el tendón del palmar mayor y el del palmar
menor, y se divide en dos ramos: un ramo externo, que va a
distribuirse por la piel de la eminencia tenar y se anastomosa
con los filetes de la rama anterior del músculocutaneo
(MORESTIN) y del radial (lejars), y un ramo interno, que
desciende por delante del ligamento anular anterior del carpo
y se ramifica por la piel de la región palmar media.
Ramas
terminales. Las ramas terminales del nervio mediano nacen en
el canal carpiano por detrás del ligamento anterior del
carpo. Son en numero de seis. Las describiremos procediendo de
fuera a dentro:
Primera rama o
ramo tenar. Inmediatamente después de su nacimiento se dirige
afuera, y al llegar a la eminencia tenar suele dividirse en
tres ramos: un ramo superficial para el músculo abductor
corto del pulgar y dos ramos profundos, uno para el oponente y
el otro para el fascículo externo del flexor corto del
pulgar. A menudo este nervio del flexor corto nace de segunda
rama del mediano.
Segunda rama.
Exclusivamente cutánea, sigue el tendón del flexor propio
del pulgar, cruza la cara anterior de la articulación
metacarpofalángica y viene a formar el colateral palmar
externo del pulgar.
Tercera rama.
Constituye el colateral interno del pulgar.
Cuarta rama o
nervio colateral externo del índice. Esta rama oblicua hacia
abajo y fuera, cruza la cara anterior del aductor del pulgar,
sigue el lado interno del primer lumbrical, al que suministra
un filete especial, y se dirige a la parte externa de la
primera falange del índice. Una vez allí se divide en dos
ramos: uno anterior, que forma el colateral palmar externo del
índice, y el otro posterior, que constituye su colateral
dorsal externo.
Quinta rama. La
quinta rama desciende verticalmente por delante del segundo
espacio Interóseo ,da un filete al segundo lumbrical y en la
raíz de los dedos se bifurca en dos ramos secundario
,destinado el extremo a la parte interna del índice
(colateral palmar interno del índice ) y el interno, a la
parte externa del medio (colateral palmar externo del medio ).
Cada uno de estos llega a su dedo respectivo se bifurca
formando el colateral palmar y el colateral dorsal.
Sexta rama. La
sexta rama del mediano se dirige oblicuamente hacia el tercer
espacio interóseo, recibe una anastomosis del nervio cubital
y en la raíz se bifurca en dos ramas :uno ,externo , forma el
colateral interno del medio y el otro interno, constituye el
colateral palmar externo del anular. Cada uno de estos
palmares suministra el colateral dorsal correspondiente.
Anastomosis. El
nervio mediano se anastomosa:
1) con el músculocutaneo.
En el brazo.
2) con el cubital: en la parte superior del antebrazo.
La anastomosis es inconstante, con variaciones de forma muy
numerosas.
Anastomosis
palmar superficial.
Anastomosis palmar profunda (anastomosis de Cannieu y de
Riche) se establece entre el mediano y la rama profunda del
cubital.
3) con el
braquial cutáneo interno. Se extiende del ramo cutáneo
palmar a un filete de la rama anterior del braquial cutáneo
interno.
Nervio
Cubital
Se desprende de
la raíz interna del mediano, tronco secundario anterointerno.
Toma sus fibras del ultimo nervio cervical y del primer
dorsal. Es un nervio voluminoso no tanto como el mediano se
extiende como él, desde la región axilar a la punta de los
dedos.
Nace en la
axila por delante del subescapular sigue desde su origen un
trayecto vertical descendente. Baja hasta la parte posterior
del codo, hasta el extremo superior de la diáfisis del cubito
y la rodea de atrás adelante, desciende hasta la muñeca en
donde termina bifurcándose a la altura del pisiforme.
Relaciones: en
la axila en su origen está situado entre la arteria y la vena
axilar. El mediano está por fuera de la arteria, el músculocutaneo
mas por fuera aun ;el braquial cutáneo interno y su accesorio
estan por dentro del cubital , entre el y la vena axilar.
Todos estos elementos del vasculonervioso estan en un mismo
plano , hallándose el brazo en abducción y ligera rotación
externa . El nervio radial , es posterior y externo, situado
detrás del nervio axilar. Nervio cubital cruza por detrás de
el infraescapular primero. Esta cubierto por los planos músculos
aponeuróticos que constituyen la pared anterior de la axila.
En el brazo .
en la parte superior del brazo el nervio presenta con la
arteria humeral las misma relaciones que con la axilar . Sigue
el lado posterointerno de este vaso. El nervio mediano esta
por fuera de la arteria, el radial esta siempre en un plano
posterior y se dirige abajo y afuera de la arteria para llegar
ala hendidura humerotricipital. En la unión del tercio
superior con dos tercios inferiores del brazo aparece el
tabique intermuscular interno. El nervio cubital , acompañado
de la arteria colateral interna superior, pasa por detrás de
este tabique al compartimiento posterior del brazo y se aplica
a este tabique . esta en relación: por detrás , con el músculo
vasto interno; por delante, con el tabique intermuscular
interno, que lo separa del músculo braquial anterior, del los
vasos humerales y del nervio mediano.
En el codo. El
nervio cubital pasa al canal epitrocleoolecraniano, formado
por la epitróclea por dentro y el olécranon por fuera.
En el
antebrazo. Posterior al codo, el cubito se vuelve anterior en
la unión del tercio superior y el tercio medio del
antebrazo,. Desciende entonces casi verticalmente hasta el
pisiforme , paralelo al borde anterior del músculo cubital,
su músculo satélite. Descansa en el músculo flexor común
de los dedos, verticalmente a 8 o 10 cm por debajo del pliegue
del codo es alcanzado por la arteria cubital y sus venas satélite
superficialmente esta en la parte superior del antebrazo con
el músculo cubital anterior que lo cubre. A partir del tercio
medio del antebrazo los brazos y nervios reunidos corresponden
al intersticio que separa el flexor común superficial, pero
el nervio esta casi siempre oculto por el tendón del músculo
cubital.
En la muñeca
el nervio cubital, siempre acompañado de los nervios
cubitales situado en sus lados externos, es superficial,
mientras que el mediano penetra, en el conducto carpiano pasa
por delante del ligamento anular anterior del carpo, por fuera
del pisiforme al que lo aplica una expansión fibrosa
procedente del ligamento anular dorsal y luego se divide en
sus ramas terminales.
Distribución
Ramas
colaterales: En el trayecto braquial, no suministra ninguna
rama colateral. En el antebrazo suministra numerosos ramos:
Ramos
articulares: el numero variable ordinariamente 2 ó 3, pero
siempre muy delgados, se desprenden del cubital a su paso por
el canal epitrocleoolecraneano y van a perderse en las partes
posteriores e internas de la articulación del codo.
Ramos
musculares: los ramos musculares nacen algo mas abajo pero a
diferentes alturas. Sus ramos penetran el músculo cubital
anterior por su cara profunda. A uno de ellos el nervio
inferior del cubital anterior se le puede seguir hasta la
parte inferior del cuerpo muscular. El nervio del flexor común
profundo, unas veces sencillos, unas veces dobles, avanzan por
la cara anterior del músculo y después desaparecen en su
espesor. Solo se distribuye por los dos fascículos externos
estan inervados por el mediano. El nervio cutáneo dorsal de
la mano. El nervio cutáneo dorsal de la mano es una rama muy
voluminosa que se desprende del cubital a 3 ó 4 dedos por
encima de la muñeca .Dirigiéndose en seguida hacia abajo,
adentro y atrás, rodea el cubito, pasando entre la cara
interna de este hueso y el tendón del cubital anterior, y
llega ala región posterior del antebrazo, en donde se dividen
en tres ramas: interno, medio, externo
El ramo interno
sigue el borde interno de la mano y viene a formar el nervio
colateral dorsal interno del meñique.
El ramo medio,
después de haber su ministrado algunos filetes a la piel de
la región dorsal de la mano, se dirige hacia el extremo
inferior del cuarto espacio interóseo., Aquí termina
suministrando el colateral dorsal externo del meñique y
enviando un pequeño ramillete de filamentos a la piel que
cubre la cara dorsal de la primera falange del anular.
El ramo
externo, se anastomosa primero hacia extremo superior del
segundo o del tercer espacio interóseo, con una de las
divisiones del nervio radial, y se dirige de luego hacia el
extremo inferior de este tercer espacio, en donde termina
enviando algunos filetes muy delgados, por una parte a la cara
dorsal de la primera falange del dedo anular, y por otra parte
la cara dorsal de la primera falange del dedo medio.
Ramas
Terminales: el nervio cubital se divide en la muñeca en dos
ramas terminales que se distinguen en su situación, en rama
superficial y rama profunda. La rama superficial se dirige
verticalmente hacia abajo, siguiendo un trayecto por completo
superficial y llega al talón de la eminencia terna teniendo
siempre por fuera de ella la arteria cubital, que constituye
en este punto al primer segmento del arco palmar superficial.
está cubierta por la delgada aponeurosis palmar interna y por
el músculo palmar cutáneo. Se divide en dos ramas una
interna y otra externa. a)la rama interna cruza oblicuamente
la eminencia tenar y viene a formar el nervio colateral palmar
interno del meñique. b) la rama externa, más voluminosa que
la interna, abandona la eminencia hipotenar, penetra por
debajo de la aponeurosis palmar medio y desciende por delante
del cuarto espacio interóseo, y a nivel del extremo inferior
de este espacio se divide en dos ramas: un ramo interno, que
va a formar el colateral palmar externo del dedo meñique, y
otro ramo externo que constituye el colateral palmar interno
del dedo anular de este ultimo ramo se desprende el nervio
colateral dorsal correspondiente, por debajo de su origen esta
suministra un pequeño ramo anastomótico que se dirige hacia
abajo y afuera, después de un corto trayecto, a la sexta rama
terminal del mediano.
La rama
profunda del cubital es motora se origina en el lado externo
del pisiforme se dirige oblicuamente hacia abajo, atrás y
afuera. Desaparece en los orígenes del flexor corto del meñique.
pasa entre el aductor corto y el flexor corto del meñique en
la primera parte de su trayecto descansa sobre la apófisis
unciforme del hueso ganchoso, descansa entonces en los tres
metacarpianos centrales en la unión de su base con su cuerpo,
separada de ellos por la aponeurosis profunda. Situado primero
encima del arco palmar profundo, lo cruza en el ángulo agudo
para pasar por el arco. la rama profunda del cubital describe
una larga curva con la cavidad dirigida hacia fuera y arriba:
es el arco nervioso palmar del cubital. Este arco no
suministra ramo por su concavidad, excepción hecha de algunos
filetes articulares, extremada tenues, que se pierden en las
articulaciones de la muñeca.
c)Anastomosis.
El nervio cubital se anastomosa: 1)Con el nervio mediano a)El
nervio mediano y el cubital estan con bastante frecuencia
anastomosados en la parte superior del antebrazo por un filete
nervioso que camina entre el flexor común profundo y el
flexor común superficial de los dedos)en la palma de la mano
los dos nervios estan unidos:1.por una anastomosis superficial
que une la rama terminal externa del cubital y de la sexta
rama terminal del mediano.2. por una anastomosis profunda
entre los ramos que inervan a el flexor corto del pulgar.
2)con el
braquial cutáneo interno; por anastomosis inconstante que reúne
en la muñeca la rama cutánea dorsal y los filetes de la rama
anterior del braquial cutáneo interno. con el radial, por los
ramos del nervio cutáneo dorsal.
Nervio
braquial cutáneo interno
Nace en la raíz
interna del mediano, tronco secundario anterointerno , por
dentro y por encima del cubital. Sus fibras proceden del
octavo nervio cervical y del primero dorsal. se encuentra en
la axila , detrás del pectoral menor, situado en la parte
interna de la arteria axilar y por dentro del cubital.
Atraviesa la parte inferior del hueco de la axila con el
paquete vasculonervioso y penetra con los vasos humerales y el
nervio mediano en el compartimiento anterior del brazo,
mientras que el cubital pasa al compartimiento posterior. En
el brazo, desciende por dentro de la arteria humeral, pero se
dirige hacia delante . llegado al punto en que la vena basílica
viene a desembocar en las venas humerales, atraviesa la
aponeurosis superficial por el orificio que ha dado paso a la
vena y se vuelve subcutáneo. Y se divide a la altura del
codo.
Ramas
Colaterales; el braquial cutáneo interno después de perforar
la aponeurosis se distribuye por la piel de la región interna
del brazo. Éstos se unen con el ramo cutáneo del hombro,
rama del nervio circunflejo.
Ramas
Terminales; el braquial cutáneo interno se divide en dos
ramas una posterior y otra anterior. La posterior llega a la
superficie posterior del antebrazo y se distribuye por
numerosos ramos en la piel de la región posterointerna del
antebrazo, desde el codo hasta la muñeca y por ultimo se une
al ramo cutáneo interno del radial. la anterior continua la
dirección del tronco primitivo y llega al pliegue del codo.
aquí se divide en varios ramos que pasan por delante y por
detrás de la vena mediana basílica .constantemente la rama
den bifurcación anterior del nervio braquial medio cutáneo
interno se anastomosa:
1)en la cara
anterior del brazo con los filetes terminales del nervio músculo
cutáneo: 2),algo por encima de la muñeca, con un ramo que
proviene del nervio cubital.
Nervio
Accesorio Del Braquial Cutáneo Interno
Se separa de
tronco secundario antero interno algo por encima del braquial
cutáneo interno. Sus fibras proceden de la primera raíz
dorsal. En su origen, esta situado, el nervio accesorio se
coloca también por dentro de la arteria axilar. Se dirige
después abajo y adentro, cruza la cara anterior de la vena
axilar para descender por dentro de la este vaso, y en la
parte inferior de la axila se anastomosa con el ramo
perforante lateral del segundo nervio intercostal. Atraviesa
en seguida la aponeurosis braquial en la parte superior del
brazo y, una vez superficial, desciende por la cara interna
del brazo hasta la epitróclea. En el curso de su trayecto
numerosos ramos sensitivo que se distribuye por los tegumentos
de la base de la axila y de la región interna del brazo, por
encima y por detrás de las ramificaciones braquiales del
braquial cutáneo interno.
2)Anastomosis:
1.Con el ramo perforante del segundo nervio intercostal;2.Con
el braquial cutáneo interno;3.Con alguno filetes del
circunflejos que forman la rama cutánea del hombro.
Nervio
Radial
Este continua
después de la emergencia del nervio circunflejo del tronco
secundario posterior del plexo braquial Este nace en la axila
en la parte posterior de la parte del plexo braquial, en un
punto que corresponde de ordinario al borde inferior de la
cavidad axilar Llegado al brazo, se dirige abajo, atrás y
afuera, atraviesa la hendidura humerotricipital y llega así a
la cara posterior del húmero, al que cruza oblicuamente hacia
abajo y afuera .Este trayecto espiral conduce al tabique
intermuscular externo. Lo atraviesa y desemboca en la cara
anterior del brazo, a lo centímetros aproximadamente por
encima del epicóndilo, casi a igual distinta entre el epicóndilo
y la punta de la v deltoidea. Va desde entonces por el canal
bicipital externo hasta la proximidad de la interlineal
articular del codo, en la que se divide en dos ramas
terminales en un punto algo variable según los sujetos, unas
veces encima, otras debajo del epicóndilo. Se relaciona a) En
la axila El nervio radial camina por la parte posterior del
paquete vasculonervioso. Descansa primero en la parte inferior
del músculo infraescapular, luego en el tendón nacarado del
dorsal ancho. Recordemos que los elementos del paquete
vasculonervioso que lo cubren y que constituyen el plano
anterior ,se dispone de la siguiente, yendo de fura a dentro:
músculocutaneo, mediano, arteria axilar, cubital, braquial
cutáneo interno y su accesorio, vena axilar. El radial esta
situado detrás de la arteria. En su trayecto axilar el radial
cruza una rama importante de la arteria axilar escapular
inferior. Esta nace unas veces por dentro y otras por fuera
del nervio b)en el brazo Abandona el borde inferior del dorsal
ancho, el nervio radial se dirige hacia abajo afuera y atrás
y llega a la cara posterior del brazo, pasando por la
hendidura humerotricipital , la arteria humeral profunda le
acompaña y se sitúa delante y fuera de él cuando llega a la
cara posterior del brazo el nervio radial cruza oblicuamente
de adentro hacia fuera la cara posterior del humero corre en
contacto con el hueso en un surco situado por debajo del canal
infradeltoideo denominado canal de torsión del humero. La
arteria humeral profunda está situada también encima y por
fuera de él.
Ramas
Colaterales. Da filetes motores para el tríceps y dos filetes
sensitivos. Estas ramas nacen así primero el ramo cutáneo
interno; nervio de la porción larga del tríceps; nervio del
vasto interno y del ancóneo ; nervio del vasto externo; ramo
cutáneo externo.
Ramo Cutáneo
Interno; nace en la axila, en la cara anterior del dorsal
ancho. Se dirige hacia abajo, llega por debajo del borde
inferior del dorsal ancho al borde interno de la porción
larga del tríceps y lo rodea para pasar a la cara posterior
perfora la aponeurosis braquial y se distribuye por varios
filetes por la piel de la región posterointerna del brazo.
Nervio de la
porción larga del tríceps. El nervio de la porción larga
del tríceps nace también, en la base de la axila. Desciende
por el borde interno de la porción larga del tríceps y se
divide en varios ramos que penetran en la parte media del músculo.
Nervio del
vasto interno y del ancóneo. se origina en el canal radial.
Da muchos ramos unos superiores que penetran un trayecto
superficial directamente en el vasto interno, éste envía
ramos por sus dos bordes al vasto interno abandonándolo en su
borde inferior y termina en el ancóneo.
Nervio Del
Vasto Interno, se desprende del Nervio del vasto interno y del
ancóneo, en el canal radial y se dividen en varios ramos que
se pierden en el vasto externo.
Ramo Cutáneo
Externo, se desprende del radial en la parte inferior del
canal de torsión . perfora el vasto externo y la aponeurosis
braquial, por detrás del tabique Inter. Muscular, y se
distribuye por la cara posterior del antebrazo.
Ramo del
braquial anterior nace del radial anterior cuando este penetra
en el canal externo y se pierde en los fascículos mas
externos del braquial anterior
Nervio
supinador largo nace en la parte superior del canal bicipital
externo y termina en la cara profunda del supinador largo.
Nervio del
primer y del segundo radial externo cada uno de ellos se
desprende del tronco debajo del precedente y penetra en el músculo
correspondiente por su cara profunda.
Ramas
Terminales
Rama posterior,
les la mas importante de las ramas terminales del radial, se
dirige hacia abajo, afuera y atrás, en su trayecto cruza la
cara anterior de la línea intermedia humeroradial y después
a 15 o 20 mm. Por debajo de esta línea, perfora la cara
superior de la parte anterior del músculo supinador corto y
penetra en su espesor. Cuando se desprende del supinador corto
llega entre los dos planos musculares de la región antero
braquial posterior y se expansiona en un ramillete de ramas
que se van a distribuir por los músculos de la región
posterior del antebrazo.
La rama
profunda radial se divide en:
Ramos
posteriores los cuales se dirigen hacia los tres músculos de
la capa superficial.
Ramos
anteriores o ramos de la capa profunda que comprenden filetes
internos y filetes externos.Nervio interóseo , que se aplica
a la cara posterior del ligamento interóseo, se introduce en
la cara posterior del carpo pasando por debajo del ligamento
anular posterior y ramifica por la cara dorsal de las de las
articulaciones de la muñeca y de los huesos del carpo.
Rama Anterior o
Superficial, esta es mucho mas pequeña que la anterior se
halla en el canal bicipital externo, entre el bíceps el
supinador largo y el primer radial por fuera, corre junto a la
vena recurrente radial anterior hasta la inserción del bíceps
sobre la tuberosidad del radio. Se reúne co0n la radial
desciende verticalmente paralela al borde anterior del
supinador largo, pegado a la cara profunda de este músculo,
en la vaina de donde se desprende. Perfora la aponeurosis por
detrás del tendón del supinador largo y se divide en tres
ramos;
Ramo externo,
que sigue el borde externo de la mano y se forma en el nervio
colateral dorsal externo del pulgar
Ramo medio
desciende por detrás del primer espacio interóseo y se
subdivide en dos filetes, uno externo y uno interno
Ramo interno
después de haberse anastomosado con una rama del cutáneo
dorsal del nervio cubital, deja en la piel de la mano filetes
muy delgados y se divide en dos filetes terminales.
Lesiones
del plexo braquial
Las lesiones
del plexo braquial a pesar de los grandes avances que se han
realizado en los últimos treinta años, son lesiones graves
que incapacitan a gran número de jóvenes que tienen
accidentes de tráfico. Es muy importante el diagnóstico
exacto de la localización de la lesión y su extensión.
Actualmente, la RM y el mielo TAC permiten con mucha seguridad
localizar y objetivar las lesiones de las raíces o troncos
nerviosos. La electrofisiología es de gran ayuda para valorar
la recuperación de las lesiones. La rehabilitación tiene un
papel fundamental en el tratamiento.
La reparación
urgente a ser posible antes del tercer mes de la lesión es un
factor pronóstico determinante. La cirugía de las lesiones
del plexo braquial se debe realizar en centros especializados
que cuenten con los especialistas y los medios necesarios para
realizar la microcirugía de los nervios periféricos y la
cirugía paliativa o secundaria. Actualmente se pueden
conseguir buenos resultados funcionales en lesiones de C5, C6
y C7 o disminuir las secuelas de los graves traumatismos. Las
lesiones completas con avulsión de todas las raíces son las
de peor pronóstico, pero desde hace cinco años se están
realizando los primeros intentos clínicos para reponer las raíces
avulsionadas en la médula y los resultados parecen ser
alentadores.
Conclusión
Podemos
concluir que a partir de este trabajo hemos aprendido de una
manera clara y concisa la importancia del plexo braquial así
como su recorrido, su utilidad incluyendo sus ramas, su
constitución y distribución.
Trabajo
enviado por:
omar_osorio@latinmail.com
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